脑转移是几乎所有晚期肺癌患者都会面临的一道“坎”。研究显示，每10个非小细胞肺癌患者中，就有3～5人会发生脑转移，腺癌患者中比例更高；小细胞肺癌患者约15%在确诊时已有脑转移，而确诊后2年内，累计半数以上的患者会出现^[1]。

面对这道“坎”，目前临床怎么治？

根据目前权威指南推荐：

• 脑转移灶≤3个，优先选择副作用较小的“立体定向放疗”^[2]；
• 脑转移灶＞3个，通常只能选择全脑放疗。但副作用很大，会损害正常脑组织，影响脑功能，而且寿命延长非常有限。

您可能有疑问了，放疗副作用那么大，能不能用药物治疗？

需要了解的是，在我们的血液和大脑之间，存在着一道“屏障”，学名叫“血脑屏障”，正常情况下，它可以阻止血液中某些有害物质进入大脑，但同时也阻挡了多数抗癌药物，使大脑成为癌细胞的“庇护所”。

那么，脑转移真的就无药可医了吗？并不是，目前一些新型靶向药和免疫治疗药物，具有能穿过血脑屏障的“超能力”，让癌细胞无处可躲。

不同的患者有不同的新药选择。

有突变“靶点”：选用新型靶向药

EGFR 和 ALK，医学上全称为“表皮生长因子受体”和“间变性淋巴瘤激酶”，是目前肺癌中我们了解最清楚的两个“靶点”。有这两个靶点的患者，可以在医生的指导下选用适合的靶向药。

目前，这两类靶向药都已经“三代同堂”，对付脑转移的能力也各不相同。

EGFR靶向药

第一代和第二代 EGFR 靶向药，不能有效穿透血脑屏障，对抗颅内癌变的能力有限。不过，第三代的奥希替尼和目前处于临床试验阶段的 AZD3759，能更高效地穿透血脑屏障，对脑转移的疗效不错。

对脑转移患者，奥希替尼的疗效明显好于化疗（下图），患者中位无进展生存期可达15.2个月^[3]；AZD3759 则能使52%的患者的脑部转移灶缩小，其中28%缩小超过30%^[4]。

治疗有效率：

颅内缓解时间（月）

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ALK 靶向药

第一代的克唑替尼对晚期肺癌的治疗有一定局限性，第二、三代药物对颅内病灶疗效较好，如下表所示：

总的来说，阿来替尼疗效优于布格替尼和塞瑞替尼，劳拉替尼主要适用于耐药后的患者。

没有突变“靶点”：选择抗血管生成药或免疫治疗

抗血管生成药

“抗血管生成治疗”能使肿瘤血管退化，并抑制新生血管，使癌细胞失去血液营养供应，达到“饿死肿瘤”的目的。

化疗联合抗血管生成药物如贝伐珠单抗后，患者的中位无进展生存期增加了两倍（从4.5个月增加到9个月），并且颅内缓解率与颅外相似^[9]，也就是似乎打破了脑作为肿瘤庇护所的”魔咒“。不过，这还需更多研究证据的支持。

免疫治疗药物

免疫治疗新药如纳武利尤单抗（俗称“O药“）、帕博利珠单抗（俗称”K药“）和Atezolizumab，也为脑转移患者提供了治疗选择，疗效如下所示：

可以说，对于脑转移患者，这3个药都适用。但是，这类药物面临的问题是，医生很难找出适合治疗的患者。而在不经筛选的患者中，这类药物的有效率不到30%，对脑转移患者的有效率就更低。

总而言之，对于有突变“靶点”的脑转移患者，靶向治疗效果好，可使患者生存时间延长11~24个月；而对于没有突变“靶点”的患者，抗血管生成药和免疫治疗也提供了一些新选择。