胃癌的营养支持治疗主要针对围治疗（手术、化疗、放疗）期、居家恢复期以及出现营养不良的胃癌晚期患者，其途径包括正常经口饮食、肠内营养（口服、管饲）和肠外营养（静脉）^[1]。

对于胃肠功能良好者，经口正常饮食这一途径不难理解，这也是医生通过治疗力求实现的最佳营养摄取方式。然而，在胃癌治疗过程中，手术、化疗、放疗等都会对胃肠道功能造成不同程度影响，尤其是手术会改变胃肠道结构、损伤黏膜，对代谢和吸收功能影响巨大，因此要考虑进行其他途径的营养支持治疗，主要包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养(enteral nutrition，EN)

肠内营养是通过尚有功能的胃肠道为机体提供代谢所需营养物质及其他微量元素等营养素的营养支持方式。医生会依据疾病情况、手术术式、身体状况、营养状态、胃肠功能及输注风险等综合考虑，选择适合的营养制剂，可采用多种不同的输注途径。

• 输注途径  目前常用的输注途径有：口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等，针对胃癌治疗的输注途径尤以口服、鼻胃管、鼻空肠管、空肠造瘘管更多见。

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• 营养制剂  我国市场上的制剂主要来自欧美的进口产品或者是欧美药厂在中国的合资产品，由于欧美的肠内营养制剂是按照医用食品注册，而中国、日本等国家是按照药品注册的，因此在分类上尚未统一^[2]。我国常用的营养制剂种类很多，患者应在胃肠外科、营养科、消化内科等医生的指导下选用适合的营养制剂及合理的输注途径。
• 输注条件 营养制剂的温度、浓度、速度及输入量都是有一定要求的。医生通常会将营养制剂的温度控制在 40℃ 左右，浓度由低到高、速度由慢到快、输入量由少到多逐渐调整，以便胃肠道逐渐适应，功能恢复到良好吸收的状态。过浓、过快或过量可能导致胃肠道无法充分吸收从而出现腹胀、腹泻。一旦腹胀、腹泻持续，医生会在浓度、速度及输入量上进行调整，适当增减，以达到肠内营养的有效、最佳吸收。
• 输注方法  常规间歇性推注、等差递增推注、间歇性周期性重力滴注和连续性泵入滴注是肠内营养常见的 ４ 种输注方式。前 3 种方法须遵循少量多餐原则，在特定间隔下一般每天输入 4~6 次，有利于周期性给予胃肠道刺激，方便日常活动及检查。

通常肠内营养可以快速输入至胃里，但小肠不能耐受快速输注，易出现倾倒综合征，即由于食物过快进入空肠而出现心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等表现。周期性滴注的输入时间更长，利于速度控制，提高输注耐受性。采用输注泵可有效控制输入速度、输入总量、单位时间的输入量、输液完毕等问题，可进一步提高患者对肠内营养的耐受性，利于管理。

肠外营养(parenteral nutrition，PN)

肠外营养是通过静脉途径为患者供给营养要素，主要包括脂肪乳、氨基酸、糖、维生素、电解质及微量元素等，完全通过肠外供给营养称为全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN)。肠外营养可通过周围静脉和中心静脉两种途径进行营养支持。

• 经外周静脉的肠外营养  该途径适用于以下情况：
  • 短期肠外营养（不大于  2周）、营养液渗透压低于 1200mOsm/LH₂O 者；
  • 中心静脉置管禁忌或不可行者；
  • 导管感染或有脓毒症者。

该方法简便易行，可避免机械问题、感染等中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎，但缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。

• 经中心静脉的肠外营养 该途径适用于以下情况：肠外营养超过 2 周、营养液渗透压高于 1200mOsm/LH₂O 者。

置管途径包括经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉到达上腔静脉。经中心静脉置管可以在皮下埋置导管输液，也称输液港(Catherter-Port)，可以长期留置，不会影响患者的日常生活如洗浴、社交，可提高患者的生活质量，临床已较多采用。

小贴士

胃癌的几种营养支持治疗途径各有其优缺点，适用于不同情况，在治疗中的选择顺序为经口饮食、肠内营养、肠外营养。然而，在营养支持治疗的临床实践中，单一途径往往不能满足营养支持的目标需要量，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养联合应用，即部分饮食＋部分肠内营养＋部分肠外营养 ^[3]。（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科邓鹏参与撰写）