降血脂时，“坏”胆固醇降到多少才合适，是越低越好吗？

LDL-C 控制目标，有时需要比一般水平更低

血脂指标中，危害最大、与心血管疾病关系最明确的就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也称为“坏”胆固醇。LDL-C 还是血脂管理中最主要的控制靶标。

但是，医生并不会“一刀切”地把 LDL-C 目标都定为同一个值，而是会参考血脂水平、合并心血管疾病的情况、心血管危险因素的情况等，确定患者未来发生心脑血管疾病的风险是低危、中危还是高危，其中有动脉粥样硬化性心血管疾病者（如冠心病、脑卒中、外周动脉疾病等）直接被归为极高危。这就是常说的心血管风险评估。

心血管风险为低危或中危者，LDL-C 可以采用＜3.4mmol/L 的控制目标。心血管风险高危者 LDL-C 目标＜2.6mmol/L，极高危者＜1.8mmol/L。也就是说，风险越高者，要求 LDL-C 控制得越低。

所有血脂异常患者，首先应使血脂水平达标，然后才考虑血脂是否过低的问题。如果血脂没有达标，就要继续接受治疗，无需担忧自己的血脂是不是过低。

LDL-C 即使达标，更低一些益处更多

胆固醇、甘油三酯等血脂成分在人体中承担重要的生理功能，理论上讲，将血脂降至非常低的水平可能对人体正常生理代谢产生影响。研究结果是否支持这个说法？

2017 发表的 IMPROVE-IT 研究发现，接受辛伐他汀联合依折麦布治疗者与辛伐他汀单药治疗者的 LDL-C 分别降低至 1.4mmol/L 和 1.8mmol/L，把 LDL-C 降得更低的患者发生心肌梗死、卒中等事件的几率更低，男性和女性分别较 LDL-C 较高者风险降低 6% 和 18%。这提示，把 LDL-C 降低至 1.4mmol/L 仍可以带来益处^[1]。

评估他汀联合新型降脂药物依洛尤单抗的 FOURIER 研究中，LDL-C 在用药后由  2.38mmol/L 降至 0.78mmol/L，患者发生因心血管原因死亡、心肌梗死和卒中等综合事件的比例降低了 20%，并且副作用的发生比例也没有增加。由此可见，更近一步地把 LDL-C 降低至 0.78mmol/L 这一极低水平，不仅是有效的，而且是安全的^[2]。

研究者在综合分析多项研究后发现，无论最初的胆固醇水平如何，LDL-C 每降低  1mmol/L，可以使发生心肌梗死或因冠心病死亡的风险降低 23%。获益的程度主要取决于胆固醇降幅，与所用药物无关^[3]。

由以上研究可见，把 LDL-C 降得更低一些对减少心肌梗死等心血管事件是有好处的，理论上的害处并没有出现。目前看来，至少对于大部分心血管疾病高危和极高危患者而言，将 LDL-C 降低至非常低的水平也是安全且有益的。

小结

目前的研究支持血脂降低的获益大于风险，所以，一般来说，我们不必担心血脂降得过低。当然，任何调脂治疗都要在医生的指导下进行，尤其对于心血管疾病高危和极高危患者，在医生指导下使 LDL-C 达标后，可以尝试继续让 LDL-C 更低一些。