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什么是“指南”？它是怎么来的？

很多患者在与医生沟通时，医生会提到“按目前的国际（国内）指南，咱们应该……..”。什么是“指南”？为什么医生要按指南来“办事”？这要从“循证医学”的概念讲起。

循证医学 (evidence-based medicine，EBM) 这一概念来自西方，顾名思义，就是“遵循证据的医学”。它的核心思想是，医生的诊疗决策要基于当下最好的临床研究证据，同时适当结合个人专业技能和临床经验。通俗讲，医生看病要“跟着证据走”，而不能“跟着感觉走”。而指南（专业上称为临床实践指南，clinical practice guidelines），就是对“当下最好的研究证据和专家经验”的梳理、评价和总结。

指南通常由专业医学团体组织专家委员会来编写，并随着新的研究证据出现而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。越“新”的指南，使用的临床证据也越新，越能反映最新研发并被专业界接受的治疗选择。它是医生诊治疾病的指引和“准绳”^[1]，使不同医院、不同医生的诊疗是规范的、可“对话”的，而不是随意的。

常用的肺癌指南有哪些？

中国指南

中国临床肿瘤学会 (Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO) 在 2016 年第一次颁布了《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》，并于 2017 年修订更新^[2]。2018 年也已有更新版本发布。它针对非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小细胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各阶段的诊断和治疗给出建议。

它是最适合我国患者实际情况的一部指南，所有的诊疗推荐都分为“基本策略”与“可选策略”。这是照顾到我国不同地区的经济发展水平、医保报销和医疗资源有差异而作出的调整，大大提高了指南的实用性。

“基本策略”是指最基本的诊断、治疗选择，兼顾了可靠的研究证据和资源的可及性，面向医疗资源比较匮乏的地区；“可选策略”是更“高级”的选择，在一些医疗资源比较富足的地区，可以选择使用^[3]。

这部指南还有一个特点，是将主要内容以表格呈现，一目了然，配上适量文字作为补充说明。如果想了解更深入的信息，还可以循着最后的“参考文献”找到相关研究论文。

对于我国的肺癌患者和家属，这套指南可以作为手边的参考，帮助您更好地理解医生的思路，合理提出您的问题和需求，与医生一起做出合理的判断和决策。

目前您可以在 CSCO 官方网站免费获取 2016 年版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(http://www.csco.org.cn/cat/148/topic/2368.html)。更新版本可以在互联网上搜索下载。

欧洲指南

欧洲肿瘤内科学会 (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括《早期和局部晚期（非转移性）非小细胞肺癌：诊断、治疗与随访，ESMO 临床实践指南》^[4]（2017 年）、《转移性非小细胞肺癌：ESMO 临床实践指南》^[5]（2016 年）、《ESMO 共识指南：局部进展III期非小细胞肺癌》^[6]（2015 年）、《ESMO 共识指南：非小细胞肺癌病理和分子生物标志物》（2014 年）、《ESMO 共识指南：晚期非小细胞肺癌一线、二线及后线治疗》（2014 年）、《ESMO 共识指南：早期非小细胞肺癌诊断治疗与随访》（2014 年）等。

ESMO 指南是以文字表述为主线，在各段末尾以“推荐 (recommendation)”引导列出推荐信息，最后总结成“大表格”。在比较新的版本中，还加入一些简明流程图，便于医生参考制定治疗路径。在 CSCO 指南出现之前，ESMO 指南是在中国医生中使用比较广泛的指南之一。

对于患者和家属，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、并了解正确治疗理念和方法的不错的参考资料。这些指南的英文版都可以在 ESMO 官方网站找到并免费下载 (http://www.esmo.org/Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours)，但是目前还没有官方认可的中文版本。

美国指南

美国国立癌症综合网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌症指南，是比较“激进”的指南。这主要体现在两方面。一是更新速度快，每年会更新数次。目前最新的《NCCN 非小细胞肺癌指南》版本（版本日期 4 月 26 日）已经是 2018 年以来的第 4 个版本^[7]；二是将新发布研究结果纳入指南的速度快，这也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。专业领域内一有重要研究结果公布，NCCN 指南的专家组就会讨论、并可能据此调整指南推荐，往往美国食品药品监督管理局 (FDA) 还没做出反应，NCCN 指南就已经修改推荐了。

但是，这难免会带来一些弊端。

首先，难免出现“超适应证”的用药推荐，也就是指南推荐的某个药物的适用情况，超出了该药物被美国 FDA 批准的适应证。

另外，在其他癌种的 NCCN 指南中，还出现过“出尔反尔”的现象，也就是前一版本指南刚作出的推荐，由于有新研究得出相反结果，而在下一版指南中删除。

对于患者和家属，NCCN 指南可以提供最新的诊断和（或）治疗理念，但是，这些“新鲜出炉”的研究结果和推荐能不能用到自己的治疗中、如何使用，请一定要与您的主管医生沟通讨论。

在 NCCN 网站注册后，也可以免费下载《NCCN 非小细胞肺癌指南》(https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site)。同时也可以找到官方中文版本，但由于翻译的是 2015 年版，有些内容比较陈旧。

用哪个指南最好？

尽管上述指南各有所长，但如前所述，由我国专家编写的 CSCO 指南最贴合我国的实际情况。我国人口众多、地域广阔、文化多样、经济社会发展不均衡，癌症的诊疗也有很大差异，单一标准不能满足需求。并且，由于亚洲人群和非亚洲人群的肺癌存在许多不同，比如病因、驱动基因和耐药机制等，直接将西方研究和指南推荐搬到我国使用，有时候是不合适的^[8]。CSCO指南就是让我国肺癌患者的诊疗能够规范化、并符合实际国情。

2018 年 CSCO 肺癌指南更新点比以往几年都多，更新主要基于循证医学依据，其中包括中国专家主导或参与的研究，例如吴一龙教授主导的 Brain 研究（埃克替尼）、ADJUVANT 研究，以及国内学者参与的 AURA3 研究（奥希替尼）、ARCHER1050 研究（达克替尼）等。其次，国家医保政策调整后，治疗措施可及性发生变化，也体现在指南的推荐意见中。最后，一些国产药物研究结果很出色，也被写入新指南。对于国内参与临床研究、国际上已经批准的新药，则作为 3 级证据呈现。

这样一份为我国肺癌患者量身定做的指南是值得使用的。

有没有专供患者和家属使用的肺癌指南？

上边提到的这些指南，都是写给专业医务人员看的，患者和家属读起来肯定觉得晦涩艰难，也并不推荐非医学人士阅读。但是，面对癌症这场生死攸关的“战役”，知己知彼，方有胜算。那么，有没有专门针对患者的“指南”，可以帮助他们了解疾病，明白那些艰深的专业名词，理解医生做出决策的依据呢？

答案是“有的”。

美国 NCCN 网站上，除了针对医生的诊疗指南 (NCCN Clinical Practice Guidelines)，还有患者指南 (NCCN Guidelines for Patients)。以肺癌为例，NCCN 患者指南就有两本：肺癌指南和肺癌筛查指南，可以免费下载 (https://www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx)。这个指南很详细，基本涵盖了肺癌治疗中的各种问题。

此外，全球知名的肿瘤学术组织如美国临床肿瘤学会 (ASCO)、欧洲肿瘤内科学会 (EMSO)，也都有自己的患者网站，提供可以下载打印的患者指南或教育材料，只可惜这些资料都是英文的。

ASCO 的患者指南网站：

https://www.asco.org/practice-guidelines/resources-patients

ESMO 的患者指南网站：

http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides

CSCO 与中国医学论坛报社也曾联合出版系列患者教育手册，其中包括肺癌患者教育手册。

如何正确理解和使用指南信息？

阅读临床指南和患者教育资料，有助于更好地了解疾病，提出问题，更顺畅地与医生沟通，深入理解医生的诊疗决策。

但需要说明的是，指南是根据临床研究证据和专家经验做出的推荐，但这是否一定适合每位患者的个体情况，却并不尽然。国外指南的某些意见用于我国患者也可能“水土不服”。医生的诊疗，很多时候不是机械照搬指南，而是在参照指南的基础上，结合每位患者的特殊情况，做出的“个体化”推荐。

因此，如果医生的建议与指南并不完全一致，您可以与医生充分沟通，了解他的想法。