在阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的不同阶段，医生会根据个体情况不断进行药物调整。那么，针对不同程度的 AD，医生遵循的选药原则是什么？用药过程中有哪些注意事项？如何进行药物调整？

AD的疾病进展是怎样的？

门诊常有家属咨询：如果能在轻度 AD 时就确诊，维持治疗多久才会出现向中重度 AD 进展的表现？有哪些征兆？

阿尔茨海默病的自然病程在 8～15 年不等，每位老人的疾病进展差异很大。究其原因：

• 其一，AD 本身没有特别有效的药物，现有的两大类抗痴呆药物（胆碱酯酶抑制剂和美金刚）虽能一定程度上改善症状，但对部分人效果并不好。
• 其二，家人的照料护理是否尽心，以及是否接受非药物治疗，在 AD 的疾病进展中也起到重要作用。临床上发现，能在专业机构得到护理、家中儿女尽心照料的 AD 老人，自然病程相对较长，10～20年的也比较常见；但经济条件差、独自在家无人照料者，可能 5～6 年就进展到重度，出现并发症导致死亡。

AD 病情进展的征兆主要基于三方面综合评估：认知功能、日常生活能力、精神行为症状。其中，认知功能可分为记忆、注意、语言等 5～7 个方面；日常生活能力分为基本和工具性日常生活能力等16种；精神行为症状根据 NPI 量表可以分为 10～12 种。

AD 不同阶段，医生怎样为您选药

全球公认的 AD 治疗药物包括两大类：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲）和兴奋性氨基酸受体拮抗剂（盐酸美金刚）^[1][2]。

至于其他促智类药物（如奥拉西坦、吡拉西坦等），有小部分研究提示可能对治疗 AD 有效，但仍需更多规范的大样本临床试验进一步证实。

部分临床医生使用尼麦角林、尼莫地平等扩血管药物，但目前没有足够的证据证实其可改善 AD 症状。

面对不同临床阶段的AD，医生对药物的选择，主要从认知功能、日常生活能力、精神行为症状等方面综合考虑。

轻中度 AD

• 首选多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等胆碱酯酶抑制剂（ChEI）。
• 胆碱酯酶抑制剂尽早使用效果更好，对轻度 AD 的治疗效果优于中度 AD。
• ChEI 剂量与疗效之间存在相关性，但综合考虑不良反应，医生常会从低剂量开始，逐渐加量。
• 对早期合并精神行为异常者，卡巴拉汀、多奈哌齐的疗效更好。
• 若一种 ChEI 治疗无效或因不良反应而不能耐受，可换用其他 ChEI，仍可获得一定疗效。
• 对于口服 ChEI 后出现恶心、呕吐、食欲下降、腹泻等消化道不良反应者，原口服药物需酌情减量，也可混合在食物中服用；或改换不同剂型，如利斯的明透皮贴剂、多奈哌齐口崩片等。
• 协同辅助治疗药物：可选银杏叶提取物、脑蛋白水解物、奥拉西坦、维生素 E 等。

中重度 AD

• 首选美金刚，尤其适用于合并激越、妄想等精神行为症状的中重度患者。
• 美金刚、胆碱酯酶抑制剂常联合治疗。
• 对于合并严重精神行为异常者，在非药物干预和抗痴呆药物治疗无效时，医生会谨慎加用抗精神病药物。但其可增加 AD 老人的心脑血管疾病风险和病死率，因此应谨遵医嘱服用，切不可随意加减量或停药。