什么是霍奇金淋巴瘤？

在认识经典型霍奇金淋巴瘤之前，我们首先需要了解什么是霍奇金淋巴瘤。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma），是一类发生于淋巴系统的血液肿瘤，是可治愈的。它最早是由 Thomas Hodgkin 医生于 1832 年在论文中进行描述，因此被称为霍奇金病（Hodgkin disease）。20世纪末期，随着对这一疾病认识的加深，官方将它重新命名为霍奇金淋巴瘤。

淋巴系统是人体免疫系统的重要组成部分，能够抵御外界有害病原体的入侵，对抗感染，主要由淋巴细胞组成，是白细胞中的一种，在血常规化验单上能看到的“淋巴细胞绝对值”、“淋巴细胞百分比”，说的就是它。

对于霍奇金淋巴瘤的病因，至今尚不完全清楚，通常认为可能是由于淋巴细胞的 DNA 损伤变异从而导致淋巴瘤的发生，也有人怀疑与感染因素（比如 EB 病毒）有关。霍奇金淋巴瘤可以发生于任何年龄的人群，但是最常见的发病年龄为 15~40 岁和 55 岁以上（有研究认为中国的霍奇金淋巴瘤第一个发病高峰比西方国家前移），呈现出“双峰”特点。

癌变的淋巴细胞异常增生，一方面会影响正常的白细胞发挥免疫作用，不能有效地对抗人体感染，引起一系列全身症状表现，比如乏力、发热、盗汗、体重减轻等；另一方面，淋巴细胞异常聚集形成肿块，主要表现为淋巴结肿大、脾脏肿大。其中，淋巴结肿大往往是霍奇金淋巴瘤的首发症状，颈部淋巴结是最常见的首发部位。

在显微镜下，散在的单叶核（Hodgkin cell）和多叶核的巨细胞（Reed-Sternberg cell）是霍奇金淋巴瘤的典型组织学表现，也是它有别于其他淋巴瘤的重要特征。

什么是经典型霍奇金淋巴瘤？

霍奇金淋巴瘤从形态学上可分为两大类——结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）和经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, cHL）。其中，cHL 约占全部霍奇金淋巴瘤的 95%，可进一步分为以下四个亚型：

• 结节硬化型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis Hodgkin lymphoma, NSHL）

这是发达国家最常见的类型，约占 70%。任何年龄均可发病，但好发于青少年和青壮年。临床表现多以颈部或胸部淋巴结肿大开始。

• 混合细胞型霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity Hodgkin lymphoma, MCHL）

发达国家第二常见的类型（约占 40%），在发展中国家发病比例相对较高，特别是儿童和老年患者。HIV 感染患者比较多见，可从任何部位的淋巴结开始发病，但以身体上半部分较为常见。

• 淋巴细胞丰富的经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte rich classical Hodgkin lymphoma, LRCHL）

此型不太常见，约占 3%~5%。以中年患者居多。常发生于身体上半部分，很少出现在几个以上的淋巴结。

• 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-depleted Hodgkin lymphoma, LDHL）

最少见的亚型，主要见于老年和 HIV 感染患者。与其他亚型相比侵袭性更强，也就是说更容易扩散转移至其他部位，往往在发现时已经是晚期。常发生于腹部淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓。

经典型霍奇金淋巴瘤如何治疗？

一般来说，早期发现、及时治疗的霍奇金淋巴瘤患者都可以得到治愈；新诊断的霍奇金淋巴瘤患者预后要比复发患者好。

医生通常通过化疗和（或）放疗来治疗霍奇金淋巴瘤。

• 早期（ⅠA、ⅡA 期）预后良好的患者

对于这类患者，医生通常采取 2~4 个周期化疗，随后对病变原发灶（也就是最先形成肿瘤的地方）进行放疗；某些患者也可以采用 4~6 个周期的单独化疗；对于不能接受化疗的患者，单独放疗也是可行的。

• 早期（Ⅰ、Ⅱ 期）预后不良的患者

对于这类患者，医生通常采用 4~6 个周期 ABVD 方案（多柔比星、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）化疗，或其他方案如 3 个周期 Stanford Ⅴ 方案（多柔比星、博来霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、泼尼松）。

当 PET/CT 检查后医生认为需要更多治疗时，可以增加化疗周期数或者更换化疗方案，也可以针对肿瘤部位进行放疗（受累野放疗），特别是对肿块巨大的患者。

• 晚期（Ⅲ、Ⅳ 期）患者

对于这类患者，医生通常采用至少 6 个周期的 ABVD 方案化疗，假如有许多预后不良因素也可以选择更强烈的方案，比如 3 个周期 Stanford Ⅴ 方案或 8 个周期 BEACOPP 方案（博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）。

儿童和成人治疗方案一样吗？

对于儿童霍奇金淋巴瘤患者，在选择治疗方案时，并不能完全照搬成人方案，而是需要综合考虑很多因素，包括疾病分期、肿瘤大小、诊断时是否有 B 症状、霍奇金淋巴瘤的类型、肿瘤细胞的特定特征、诊断时白细胞过多或红细胞过少、初始化疗的肿瘤反应是否良好、肿瘤为新诊断或复发，选择治疗方案时还需要考虑患儿年龄、性别和远期不良反应的风险。

发生耐药该怎么办？

通常在治疗一段时间后，患者会接受 PET/CT 检查以便医生判断治疗是否起效，以及是否还需要更多的治疗。当发现治疗无效时（耐药），推荐更换化疗药物或采用更大的剂量以及干细胞移植；也可以试试靶向治疗（本妥昔单抗治疗）和免疫治疗（免疫检查点抑制剂）。

霍奇金淋巴瘤复发该怎么办？

复发患者的治疗取决于复发部位、与初次治疗的间隔时间以及初始治疗的方案。

• 初始治疗为单纯放疗者，复发时通常给予化疗；
• 初始治疗为单纯化疗者，肿瘤复发局限于淋巴结时，可以针对病变淋巴结进行放疗，加或不加化疗，也可以更换化疗药物；
• 如果复发发生于许多年以后，则与此前治疗相同或不同的化疗药物（联合放疗）仍能治愈肿瘤。反之，对于很快复发的霍奇金淋巴瘤，可能需要更强烈的治疗方案；
• 如果自体干细胞移植后肿瘤仍然存在，则考虑进行异基因干细胞移植，或本妥昔单抗治疗，或免疫治疗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）。

需要注意的是，原则上不推荐对同一区域进行再次放疗，举例来说，胸部霍奇金淋巴瘤接受放疗后，假如肿瘤依然在胸部复发，则无论距离第一次放疗的时间有多久，都不再对胸部进行放疗。